(CZE)	
COUR EUROPÉENNE DES DROITS DE L’HOMME
EUROPEAN COURT OF HUMAN RIGHTS
EVROPSKÝ SOUD PRO LIDSKÁ PRÁVA	
Conseil de l’Europe - Council of Europe
Strasbourg, France

Rada Evropy
Štrasburk, Francie	
REQUÊTE
APPLICATION
STÍŽNOST	
présentée en application de l’article 34 de la Convention européenne des Droits de l’Homme,
ainsi que des articles 45 et 47 du Règlement de la Cour

under Article 34 of the European Convention on Human Rights
and Rules 45 and 47 of the Rules of Court

podaná podle článku 34 Evropské úmluvy o lidských právech
a podle článku 45 a 47 Jednacího řádu Soudu	
IMPORTANT:	La présente requête est un document juridique et peut affecter vos droits et obligations.
This application is a formal legal document and may affect your rights and obligations.	
UPOZORNĚNÍ:	Tato stížnost je právní dokument a může ovlivnit Vaše práva a povinnosti.	
I -	LES PARTIES / THE PARTIES / STRANY	
A.	LE/LA REQUÉRANT/E / THE APPLICANT / STĚŽOVATEL
(Renseignements à fournir concernant le/la requérant(e) et son/sa représentant(e) éventuel(le))
(Fill in the following details of the applicant and the representative, if any)
(Vyplňte následující údaje o stěžovateli a případném zástupci)	
1.	Nom de famille
Surname
Příjmení		2.	Prénom (s)
First name (s)
Jméno		
	Sexe:	masculin/féminin	Sex:	male/female	Pohlaví:	mužské/ženské	
3.	Nationalité
Nationality
Státní příslušnost		4.	Profession
Occupation
Povolání		
5.	Date et lieu de naissance
Date and place of birth
Datum a místo narození		
6.	Domicile
Permanent address
Trvalé bydliště		
7.	Tel. N°/Tel. č.		
8.	Adresse actuelle (si différente de 6.)
Present address (if different from 6.)
Současná adresa (je-li jiná než v bodě 6.)		
9.	Nom et prénom du/de la représentant(e)*
Name of representative*
Příjmení a jméno zástupce*		
10.	Profession du/de la représentant(e)
Occupation of representative
Povolání zástupce		
11.	Adresse du/de la représentant(e)
Address of representative
Adresa zástupce		
12.	Tel. N°/Tel. č.		Fax N°/Fax č.		
	
B.	LA HAUTE PARTIE CONTRACTANTE
THE HIGH CONTRACTING PARTY
VYSOKÁ SMLUVNÍ STRANA	
	(Indiquer ci-après le nom de l’Etat/des Etats contre le(s)quel(s) la requête est dirigée)
(Fill in the name of the State(s) against which the application is directed)
(Uveďte stát/státy, proti kterému/kterým je Vaše stížnost podána)	
13.		
			
*	Si le/la requérant(e) est représenté(e), joindre une procuration signée par le/la requérant(e) en faveur du/de la représentant(e).
A form of authority signed by the applicant should be submitted if a representative is appointed.
Pokud je stěžovatel zastoupen, připojte plnou moc podepsanou stěžovatelem.	
II -	EXPOSÉ DES FAITS
STATEMENT OF THE FACTS
POPIS SKUTEČNOSTÍ

(Voir chapitre II de la note explicative)
(See Part II of the Explanatory Note)
(Viz Část II Vysvětlující poznámky)	
14.		
Si nécessaire, continuer sur une feuille séparée
Continue on a separate sheet if necessary
V případě nutnosti pokračujte na zvláštním listu	
III -	EXPOSÉ DE LA OU DES VIOLATION(S) DE LA CONVENTION ET/OU DES
PROTOCOLES ALLÉGUÉE(S), AINSI QUE DES ARGUMENTS À L’APPUI
STATEMENT OF ALLEGED VIOLATION(S) OF THE CONVENTION AND/OR PROTOCOLS
AND OF RELEVANT ARGUMENTS
UVEDENÍ NAMÍTANÝCH PORUŠENÍ ÚMLUVY A/NEBO PROTOKOLU/-U A
PŘÍSLUŠNÝCH ARGUMENTŮ

(Voir chapitre III de la note explicative)
(See Part III of the Explanatory Note)
(Viz Část III Vysvětlující poznámky)	
15.		
IV -	EXPOSÉ RELATIF AUX PRESCRIPTIONS DE L’ARTICLE 35 § 1 DE LA CONVENTION
STATEMENT RELATIVE TO ARTICLE 35 § 1 OF THE CONVENTION
PROHLÁŠENÍ VE SMYSLU ČLÁNKU 35, ODST. 1, ÚMLUVY

(Voir chapitre IV de la note explicative. Donner pour chaque grief, et au besoin sur une feuille séparée, les renseignements demandés sous les points 16 à 18 ci-après)
(See Part IV of the Explanatory Note. If necessary, give the details mentioned below under points 16 to 18 on a separate sheet for each separate
complaint)
(Viz Část IV Vysvětlující poznámky. V případě nutnosti uveďte pro každou jednotlivou stížnost informace požadované v bodech 16 až 18 na
samostatném listu.)	
16.	Décision interne définitive (date et nature de la décision, organe - judiciaire ou autre – l’ayant rendue)
Final decision (date, court or authority and nature of decision)
Konečné rozhodnutí (datum a druh rozhodnutí, soud nebo jiný vydávající orgán)	
		
17.	Autres décisions (énumérées dans l’ordre chronologique en indiquant, pour chaque décision, sa date, sa nature et l’organe - judiciaire ou autre - l’ayant rendue)
Other decisions (list in chronological order, giving date, court or authority and nature of decision for each of them)
Další rozhodnutí (chronologický seznam s uvedením data, soudu nebo jiného orgánu a druhu rozhodnutí)	
		
18.	Dispos(i)ez-vous d’un recours que vous n'avez pas exercé? Si oui, lequel et pour quel motif n’a-t-il pas été exercé?
Is there or was there any other appeal or other remedy available to you which you have not used? If so, explain why you have not used it.
Máte, případně měli jste k dispozici jiný prostředek nápravy, který jste nevyčerpali? Pokud ano, vysvětlete, proč jste jej nevyužili.	
		
Si nécessaire, continuer sur une feuille séparée
Continue on a separate sheet if necessary
V případě nutnosti pokračujte na zvláštním listu	
V -	EXPOSÉ DE L'OBJET DE LA REQUÊTE ET PRÉTENTIONS PROVISOIRES POUR UNE SATISFACTION EQUITABLE
STATEMENT OF THE OBJECT OF THE APPLICATION AND PROVISIONAL CLAIMS FOR JUST SATISFACTION
POPIS PŘEDMĚTU STÍŽNOSTI A UVEDENÍ PŘEDBĚŽNÝCH NÁROKŮ NA SPRAVEDLIVÉ ZADOSTIUČINĚNÍ

(Voir chapitre V de la note explicative)
(See Part V of the Explanatory Note)
(Viz Část V Vysvětlující poznámky)	
19.		
VI -	AUTRES INSTANCES INTERNATIONALES TRAITANT OU AYANT TRAITÉ L’AFFAIRE
STATEMENT CONCERNING OTHER INTERNATIONAL PROCEEDINGS
PROHLÁŠENÍ O ŘÍZENÍ PŘED JINÝMI MEZINÁRODNÍMI INSTITUCEMI

(Voir chapitre VI de la note explicative)
(See Part VI of the Explanatory Note)
(Viz Část VI Vysvětlující poznámky)	
20.	Avez-vous soumis à une autre instance internationale d’enquête ou de règlement les griefs énoncés dans la présente requête? Si oui, fournir des indications détaillées à ce sujet.
Have you submitted the above complaints to any other procedure of international investigation or settlement? If so, give full details.
Předložili jste výše uvedenou stížnost jiné mezinárodní vyšetřovací nebo smírčí instituci? Pokud ano, uveďte podrobnosti.	
		
VII-	PIÈCES ANNEXÉES
LIST OF DOCUMENTS
SEZNAM PŘÍLOH	(PAS D'ORIGINAUX, UNIQUEMENT DES COPIES)
(NO ORIGINAL DOCUMENTS, ONLY PHOTOCOPIES)
(NEZASÍLEJTE ORIGINÁLY DOKUMENTŮ, POUZE JEJICH KOPIE)	
	(Voir chapitre VII de la note explicative. Joindre copie de toutes les décisions mentionnées sous ch. IV et VI ci-dessus. Se procurer, au besoin, les copies nécessaires, et, en cas d’impossibilité, expliquer pourquoi celles-ci ne peuvent pas être obtenues. Ces documents ne vous seront pas retournés.)
(See Part VII of the Explanatory Note. Include copies of all decisions referred to in Parts IV and VI above. If you do not have copies, you should obtain them. If you cannot obtain them, explain why not. No documents will be returned to you.)
(Viz Část VII Vysvětlující poznámky. Připojte kopie všech rozhodnutí zmíněných v Části IV a VI tohoto formuláře. Pokud kopie nemáte a nemůžete si je obstarat, vysvětlete proč. Tyto dokumenty Vám nebudou vráceny.)	
21.			
VIII	DÉCLARATION ET SIGNATURE
DECLARATION AND SIGNATURE
PROHLÁŠENÍ A PODPIS

(Voir chapitre VIII de la note explicative)
(See Part VIII of the Explanatory Note)
(Viz Část VIII Vysvětlující poznámky)	
22.	Je déclare en toute conscience et loyauté que les renseignements qui figurent sur la présente formule de requête sont exacts.
I hereby declare that, to the best of my knowledge and belief, the information I have given in the present application form is correct.
Prohlašuji podle mého nejlepšího vědomí a svědomí, že všechny informace uvedené v tomto formuláři jsou pravdivé.	
	
	Lieu /Place / Místo
Date /Date / Datum		
	
	(Signature du/de la requérant(e) ou du/de la représentant(e))
(Signature of the applicant or of the representative)
(Podpis stěžovatele nebo zástupce)